Traumatología

LESIONES DE CARTÍLAGO

Tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos para estas complicadas lesiones

Opciones y tratamientos

DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTOS


Las lesiones de cartílago son un problema muy difícil de tratar:

  • Entorno vascular limitado, el responsable de la curación y riego de las heridas.
  • Existen muchos motivos de discrepancia hoy en la literatura médica. Muy controvertido debido a las múltiples posibilidades de tratamiento existentes.
  • Falta de una clasificación exacta, y que se precisa para hablar todo el mundo de lo mismo o del mismo tipo de lesión (Clasificación ICRS).
  • La definición de los síntomas de lesiones exactas de cartílago es dudosa, ya que pueden incluir varias patologías, cartílago, meniscos, inflamación inespecífica.
  • Discrepancia entre síntomas y hallazgos de resonancia magnética. Puede haber pacientes con lesiones de cartílago estando asintomáticos y viceversa, paciente que pueden simular lesiones de cartílago sin presentar lesión cartilaginosa.
  • Futuro: ¿Artrosis? ¿Depende de la gravedad? No todas las lesiones de cartílago evolucionaran a peor, o lo que es lo mismo no todas las lesiones de cartílago precisaran tratamientos futuros como una prótesis, ya que existen muchas variables de lesión y de paciente.
Cartílago rodilla

El verdadero problema:

  • ¡El cartílago no cura espontáneamente, ya que no tiene posibilidades de reproducción exacta de su tejido! La respuesta al daño es un fibrocartílago o tejido cicatricial con fibrillas de colágeno diferentes a las del cartílago normal.
  • Necesitamos dos superficies deslizantes en la articulación, es decir con mínimo roce entre ambas y con una importante posibilidad de deslizamiento entre ambas sin fricción.
  • Necesitamos la integridad biomecánica del resto de la articulación, lo que quiere decir que cuando menos inestabilidad exista en la articulación y mejor eje del miembro exista será mejor.

Aspectos a tener en cuenta:

  • Eje mecánico o eje de carga de la extremidad, en el miembro inferior. Edad del paciente pues es distinta actividad y asimismo distinta “posibilidad” de irrigación a la zona lesionada. Nivel de actividad. Miembro que soporta peso. Deporte, en base a las cargas e impactos.
  • Implicación de la placa base en el daño (profundidad), ya que es la que va a proporcionar la posibilidad de irrigación de la parte de hueso en contacto con el cartílago o hueso subcondral.
  • Tamaño de la lesión, evidente a mayor tamaño, peor pronóstico, y concepto de si el fragmento persiste sujeto o se ha soltado a la articulación, es decir, inestable o estable.
  • Área o superficie de carga, pues parece obvio que será peor en una situación. Que esté sometida al stress del peso corporal, en vez de en una extremidad superior (Hombro, codo o muñeca).
  • Todo el escenario: alineación de la extremidad, estabilidad, condición del menisco (si se trata de la rodilla), focal o parcial o general en la articulación, objetivos del paciente, expectativas, entorno laboral u ocupacional o entorno deportivo o no relacionado con el deporte.

Desde el punto de vista medico se necesita:

  • Hacer un diagnóstico preciso y explicar el pronóstico al paciente. Los pacientes necesitan saber la importancia del protocolo postoperatorio y los resultados esperados antes de la cirugía.

¿Qué podemos hacer? Tipos de tratamientos

  • No quirúrgico (controvertido):
    • Condroprotección oral. Mediante fármacos específicos para la protección del cartílago.
    • Viscosuplementación. Mediante infiltraciones de productos viscolelasticos que favorecen la lubrificación entre dos superficies para así evitar el roce de las mismas y favorecer el deslizamiento de ambas superficies. Se suele utilizar el ácido hialuronico.
  • Quirúrgico:
    • Técnicas paliativas:
      • Desbridamiento / condroplastia. Se trata de la regularización de las superficies, mediante técnica artroscópica se realiza con técnicas motorizadas o mediante radiofrecuencia térmica o técnicas actuales de sistemas de electrocirugía, que mediante un controlador de radiofrecuencia (RF) bipolar se utilizan específicamente para la resección, ablación y coagulación de tejidos, así como para la hemostasia de vasos sanguíneos en diversas intervenciones artroscópicas y ortopédica
      • Lavado artroscópico. Mediante el simple intercambio de fluidos con técnica artroscópica y mínima limpieza por el cambio de presión.
    • Técnicas de estimulación de médula:
      • Microfracturas o estimulación de médula ósea. Realizando mediante perforaciones con material específico en la zona lesionada para así favorecer el sangrado regional y enviar elementos que puedan favorecer la curación y creación de un tejido cicatricial. Se debe evitar la perforación (no necrosis por calor debido a la perforación). Se deberá tener la precaución de no perforar la placa subcondral.
    • Técnicas de trasplante osteocondral:
      • Autoinjertos OATS (Transferencias de autoinjertos osteocondrales). Mediante la toma de injertos del propio paciente y colocación en la parte lesionada. Exige la toma de dichos injertos de otra parte del organismo u articulación.
      • Autoinjertos de mosaico. Se toman de la misma articulación de otra parte que no sea área implicada en la carga o movilidad de la articulación y mediante la realización de cilindros de mínimo tamaño se introducen en la zona lesionada en contacto entre ellos y buscando la máxima presión posible.
      • Aloinjertos. Procedentes de los Bancos de Tejidos, y que deben cumplir unas bases legales regulatorias específicas para su extracción, mantenimiento y condiciones de conservacion específicas para asegurar su viabilidad.
    • Técnicas de reparación basadas en las células:
      • ACI (implantación de condrocitos autólogos), es decir se toma una muestra y se envía a cultivar para en una segunda cirugía implantarlos. Habitualmente se unión a capas de periostio o tejido oseo que envuelve la estructura y que parece una membrana
      • MACI (implantación de condrocitos autólogos inducidos por matriz). Idéntica técnica de cultivo de condrocitos y posteriormente introducción de estos adheridos a una membrana en la que ya vienen impregnados los condrocitos cultivados.
      • ICC (Instant Cemtro Cell). Donde se cultivan los condrocitos y posteriormente se expanden una membrana para hacer el andamiaje, es decir los condrocitos vienen en estado líquido y se impregnan en la membrana para que así se añadan a la misma.
        (la diferencia entre MACI e ICC: es el volumen y cantidad de células colocadas en el andamiaje o membrana. ICC: colocamos las células en la membrana. MACI: la membrana viene y está disponible con los condrocitos cultivados impregnados).

Problemas de las lesiones de cartílago:

  1. La recuperación y el tiempo para volver a practicar deporte dependen de la técnica que hayamos hecho.
  2. Cuestiones de costes: gastos hospitalarios, OR, cultivo de cartílago, andamio. Dos cirugías, tiempo … Las terapias basadas en las células presentan un alto coste económico.

¿Qué quiere escuchar el paciente?

El método que me permita el regreso rápido y seguro al deporte.

Cuando puede el paciente volver a jugar:

  • No haya evidencia radiográfica de complicaciones.
  • Examen físico normal. Rango de movilidad normal, fuerza del cuádriceps normal o mayor  que contralateral si se trata de la rodilla, y sobre todo ausencia de derrames.

¿Cómo se puede minimizar la rigidez articular?

  1. Mediante estrategias intraoperatorias por parte del cirujano para minimizar la rigidez como son sobremanera la realización de cirugía mínimamente invasiva o con mínimas incisiones y evitar técnicamente el sobrepasar la placa base.
  2. Estrategias postoperatorias para minimizar la rigidez son la movilización precoz y el inicio de una pauta de fisioterapia específica y bien realizada por equipo de fisioterapia que son los verdaderos conocedores de las necesidades funcionales según los protocolos establecidos.

¿Qué nos dice la literatura médica?

  • Todavía existe controversia entre las diferentes opciones terapéuticas y la eleccion de una técnica u otra.
  • Los estudios son variables con respecto a las indicaciones con respecto a la edad y el tamaño de la lesión, lo que puede condicionar la selección del método.
  • Variabilidad entre población y deporte, que parece lógico según los hábitos de cada población respecto a vida más o menos saludable y naturalmente según el tipo de deporte.
  • La cuestión realmente importante es si existe o no estabilidad del fragmento de cartílago. Ya que en caso de inestabilidad la necesidad de extracción y posible reparación parece obligatoria.
  • Todos los autores están de acuerdo con la necesaria estabilidad biomecánica, alineación y soporte o protección del área de carga, especialmente en la rodilla en el concepto de mantener si se puede y sino la mayor parte del menisco).

Mejoras futuras

Mejor diagnóstico con los nuevos métodos de imagen por Resonancia Magnética (denominado mapeo T2).

  • Mejorar los andamiajes o membranas?, los cuales deberán cumplir unos requisitos biológicos en base a:
    • Biodegradabilidad.
    • Biocompatibilidad.
    • Porosidad.
    • Adhesión.
  • ¿La Terapia génica?, en fase de inicio de su aplicación en humanos.
  • Mejora de los sistemas o métodos para reparar los fragmentos, pero con una premisa “si no está suelto no lo toques”.

Contraindicaciones y riesgos que existen para la reparación del cartílago

  • Dañar que la placa base.
  • Mantener las desalineaciones, es decir mantener el eje anómalo, resecar mucho menisco o mantener la inestabilidad de la articulación por una subsecuente lesión ligamentosa concomitante.
  • Permitir que la extremidad cargue muy temprano, es decir que apoye antes del tiempo permitido para la seguridad en la cicatrización.

No olvidemos que…

Cualquier cosa en la rodilla o en una articulación podría empeorar después de la cirugía, es decir, deberemos tratar pacientes.

  • No tratemos la resonancia magnética, debemos tratar los síntomas (defectos de cartílago sintomáticos).
  • Podemos necesitar ser más agresivos si hemos planeado realizar una cirugía para otra patología articular (LCA, PCL, menisco), lo que el paciente tiene que conocer, comprender y aceptar, pues se trata de cirugías técnicamente más demandantes para el cirujano, con mayor tiempo de recuperación para el paciente.
  • Tenemos la posibilidad de tomar una biopsia para cultivo de cartílago y en una segunda cirugía implantarla.
  • Evidentemente son técnicas que precisan una selectiva curva de aprendizaje y que deben ser realizadas por cirujanos expertos en las mismas.:
  • Debemos intentar mantener y reproducir la congruencia articular o las superficies de deslizamiento mediante medidas físicas y de hábitos corporales, además de cualquier actuación quirúrgica.
  • Los problemas BIOLOGICOS o de posibilidades de curación más el buen ambiente MECÁNICO de la articulación son necesarios para el éxito de cualquier procedimiento de técnica de cartílago, por lo que el favorecer hábitos de vida saludables parece obligado

«Las células son la clave para la regeneración de todos los tejidos».

Arnold Chaplan (noviembre de 2000, Tampa, Florida).


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